Ubicación Vivienda:

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REFERENCIAS FAMILIARES DEL/LA ESTUDIANTE

Estudiante vive con * :

Parentesco del representante * :

Número de hermanos * : 012345MÁS DE 5

Lugar que ocupa entre ellos * :

Estructura de hogar * : NUCLEAR(PADRES E HIJOS)EXTENSA O CONSANGUÍNEA(PADRESHIJOS Y OTRO FAMILIAR)MONOPARENTAL(VIVE SOLO CON PAPÁ O SOLO CON MAMÁ)RECONSTRUIDA(PADRES CON NUEVOS COMPROMISOS)

Descripción de la estructura familiar * :

Relación familiar * : ARMÓNICADIFICILINDIFERENTE

Familiar con algún tipo de discapacidad * : NOSI

Determinar familiar con discapacidad :

Observaciones :

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REFERENCIAS SOCIOECONOMICAS GENERALES

Nivel económico * : ALTOMEDIOBAJO

Promedio ingresos familiares * : 0-500501-10001001-15001501-25002501-5000MÁS DE 5000

Quien financia los estudios * : PADREMADREPADRESOTROS

Tipo de construcción * : CEMENTOMIXTAMADERACAÑA

Tipo * : UNIFAMILIARMULTIFAMILIAR

Tenencia * : PROPIAARRENDADAPRESTADAANTICRESISCON PRÉSTAMO

Breve descripción de la vivienda * :

Observaciones :

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DATOS ACADÉMICOS/RENDIMIENTO ESCOLAR

Última institución de donde proviene :

Asignaturas Preferidas del Estudiante :

Asignaturas en las que ha tenido dificultad :

¿Participación en actividades deportivas? :

¿El Estudiante ha repetido años? Especificar cuál/es * :

¿Otras actividades? :

Calificaciones del último año/Aprovechamiento (¿cuánto?) :

Calificaciones del último año/Comportamiento (¿cuánto?) :

Lateralidad * : DERECHO/AIZQUIERDO/A

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HISTORIA VITAL

Edad que tenía la madre (en el embarazo del estudiante) * :

Incidentes en el Embarazo * :

Medicamentos durante el Embarazo * :

Tipo de Parto * : PREMATUROCESÁREAPARTO NORMAL

Embarazo * : PLANIFICADONO PLANIFICADO

Proceso del embarazo * : NORMALCOMPLICADO

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ENFERMEDADES DESDE LA INFANCIA HASTA LA ACTUALIDAD

Enfermedad * :

Alergias :

Cirugías :

Tratamientos :

Medicamentos :

Otros :

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ANTECEDENTES FAMILIARES

Antecedentes Patológicos Familiares * : ObesidadEnfermedades cardíacasHipertensiónDiabetesEnfermedades MentalesOtrosNinguna

Si seleccionó Antecedentes Patológicos Familiares "indique si es paterno o materno" :

Relación con el Padre :

Relación con la Madre :

Relación con Hermanos/as :

Relación Otros :

Observaciones :

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DATOS DE TRANSPORTE

Transporte : SOLO ENTRADASOLO SALIDAENTRADA Y SALIDA

Mi Representado se trasladará en : TRANSPORTE PRIVADO VEHÍCULO PROPIOTRANSPORTE PÚBLICO BUSTRANSPORTE ESCOLAR PRIVADOSE MOVILIZA CAMINANDO EN COMPAÑÍA Y BAJO LA SUPERVISIÓN DE UN ADULTO AUTORIZADONINGUNO DE LOS ANTERIORES SE TRASLADA SOLO/A POR LO QUE ASUMO COMO REPRESENTANTE LEGAL LA RESPONSABILIDAD DEL TRASLADO DESDE EL HOGAR HASTA LA INSTITUCIÓN Y VISCEVERSA

Teléfono de otra persona autorizada para retirar al estudiante :

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